Глава 5. Осложнения «стандартного» лечения
и безопасные медицинские технологии

Особый вопрос, касающийся пресловутых «стандартов», — безопасность проводимого лечения и отсутствие ближайших и особенно отдаленных осложнений длительного хронического (а по существу — пожизненного) лечения.
В докладе «Глобальная стратегия…», взятом за основу при составлении «стандартов», с одной стороны, декларируется, что «профилактические препараты (то есть стероиды. — авт.) при их ежедневном применении безопасны в течение длительного времени…» (с. 633). С другой стороны, перечисляются далеко не безопасные последствия их использования. Еще раз напомним о них. Ингаляционные кортикостероиды: «…при превышении дозы в 1 мг (а такие дозы могут использоваться по рекомендациям в том же докладе. — авт.) могут наблюдаться ИСТОНЧЕНИЕ КОЖИ, СКЛОННОСТЬ К ОБРАЗОВАНИЮ СИНЯКОВ И УГНЕТЕНИЕ ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ. А кортикостероиды в виде таблеток и сиропов при длительном назначении могут приводить К ОСТЕОПОРОЗУ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ДИАБЕТУ, КАТАРАКТЕ, СУПРЕССИИ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ, ОЖИРЕНИЮ, ИСТОНЧЕНИЮ КОЖИ И МЫШЕЧНОЙ СЛАБОСТИ» (с. 635). «Ничего себе профилактическое лечение!» — может воскликнуть любой больной, если практический врач предупредит его о подобных последствиях, используя это «руководство к действию».
Бессмысленно далее анализировать этот доклад или «стандарты», а уж тем более устраивать дискуссию по тривиальным соображениям: «стандарты» есть, а эффективных и безопасных программ лечения нет. Но в любом случае появление подобного документа — явление положительное: ведь, наконец, большинство специалистов вынуждены признать воспалительную природу астмы, открытую, как уже говорилось, Куршманом и Лейденом еще в прошлом веке. А предлагаемые «стандарты» можно вполне рассматривать как первую (пусть и не вполне удавшуюся) попытку систематизировать подходы к лечению астмы. Хотя любая система, внедренная в приказном порядке, обречена. Тем не менее, подобные попытки в конечном итоге должны привести исследователей и составителей стандартов к мысли о разработке МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ.
Будущие технологии по лечению астмы могут быть разнообразны по своему исполнению, но базироваться должны на единых принципах и на единой технике — ультразвуковых ингаляторах. На основе собственной сложившейся практики можно предложить основные принципы. Итак, чтобы разработать безопасную и эффективную технологию лечения астмы следует решить следующие задачи.

1. Выработать ЕДИНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ, ОДНОЗНАЧНО ОПРЕДЕЛЕННЫЕ И НЕ ЗАВИСЯЩИЕ ОТ СУБЪЕКТИВНОГО МНЕНИЯ И ТРАКТОВКИ ВРАЧА критерии тяжести болезни на основании функциональных и лабораторных исследований.

2. Выбрать необходимый минимум «стандартных» — базисных — препаратов, воздействующих на основные механизмы обструкции: спазм бронхиальной мускулатуры, воспаление и отек слизистой, обтурацию дыхательных путей слизью. Последнее наиболее актуально: во всех руководствах по астме (и даже в докладе «Глобальная стратегия…») приводятся схематические рисунки с изображением бронха, закупоренного слизистой пробкой, но никто не разрабатывает рекомендаций по эффективному очищению дыхательных путей от избытка скапливающейся в них слизи.
   В начале книги приведены убедительные, на мой взгляд, данные о том, что у погибающих от астмы больных в подавляющем большинстве случаев наблюдается генерализованная обтурация бронхов слизью. Но, тем не менее, никто не разрабатывает рекомендаций, как этого избежать. К тому же, как уже говорилось, бессмысленно назначать больному ингаляционные стероиды, если он тут же будет откашливать их с мокротой. Не случайно и начальные главы данной книги посвящены именно этой проблеме: восстановлению эффективного бронхиального дренажа и максимально полному очищению дыхательных путей от избытка слизи. Но это тема даже не отдельного разговора, а целой диссертации или монографии. Поэтому сформулируем следующий пункт.

3. Разработать программу прогноза и расчета вероятности риска угрожающих жизни состояний (астматического статуса, внезапной смерти и других осложнений) среди обследуемой популяции астматиков и мер, как их избежать.

4. Определить критерии расчета доз используемых «стандартных» препаратов, продолжительность курсового и поддерживающего лечения в зависимости от тяжести болезни, индивидуальных особенностей субъекта, сезонных и климатических условий. ПРИ ЭТОМ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПО ОТРАБОТАННЫМ СХЕМАМ В ТЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ ПРЕПАРАТЫ НЕ ДОЛЖНЫ ВЫЗЫВАТЬ НИКАКИХ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ!

5. Выбрать необходимый минимум лекарственных препаратов, дополняющих «стандартную» — базовую — терапию.

6. В случае использования ингаляционных технологий отработать режимы проведения ингаляций в зависимости от типа приборов. Возможно использование двух вариантов ингаляционных процедур: в первом пациент вдыхает аэрозоль в течение определенного времени, а во втором — до введения всего объема раствора лекарственного препарата.

7. Наконец, самое главное — разработать рецептуры ингаляционных смесей, позволяющих очистить бронхиальное дерево от избытка слизи, микробной инфекции, элементов воспаления, и обеспечить эффективную регенерацию поврежденного эпителия. При этом активные компоненты, входящие в состав ингаляционных растворов, должны быть полностью совместимы и не разрушаться ультразвуком! А длительная аэрозольная терапия не должна еще и вызывать каких-либо осложнений. Ведь частицы аэрозоля размером 5–10 микрон достигают не только мелких бронхов и бронхиол, но и попадают в альвеолы, и поэтому могут вызывать еще более тяжелые проблемы, чем астма, например фиброзирующий альвеолит. Это особо актуально в случае использования порошкообразных аэрозолей, содержащих мелкодисперсные твердые частицы размером 5 микрон и менее. А подобные лекарственные формы все более широко внедряются в современную практику.
   На этом, пожалуй, следует закончить и перейти к более детальному рассмотрению «стандартов». Подробному анализу с комментариями к этому документу посвящена следующая — последняя глава книги.