Глава 1. О поставленной задаче, методах ее решения и обследованном контингенте
Поставленная задача представлялась достаточно
трудной: необходимо было обследовать довольно большое количество больных
астмой, оценив статус каждого субъекта по целому ряду параметров:
состоянию ФВД, результатам фармакологических тестов, степени нарушения
экспекторации, результатам исследования мокроты, данным
иммунологического и аллергологического исследований и всех
индивидуальных особенностей, имеющих отношение к легочным болезням,
например курения. Поэтому, помимо собственно проводимого обследования,
были проанализированы амбулаторные карты и истории болезни больных, с
целью выявления в них максимума объективной информации.
Были проанализированы истории болезни и обследованы 396 больных,
страдающих бронхиальной астмой, в возрасте от 16 до 69 лет: 278 женщин и
118 мужчин, средний возраст которых составил (X±m): 43,2±0,67 и
41,1±1,22 года соответственно.
ДИАГНОЗ «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА» С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМУЛИРОВКАМИ: АТОПИЧЕСКАЯ,
ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ, АСПИРИНОВАЯ И ПР., БЫЛ УСТАНОВЛЕН У НИХ РАНЕЕ
И ЗАФИКСИРОВАН В АМБУЛАТОРНЫХ КАРТАХ И В ВЫПИСКАХ ИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ ОТ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.
Это следует подчеркнуть в связи с существующими попытками очередного
пересмотра классификации астмы, не выделяющей каких-либо отдельных форм
болезни, а разделяющей ее только по степени тяжести.
У 42 пациентов ранее была выявлена повышенная чувствительность к
аллергенам домашней пыли и шерсти животных. В связи с этим в
учреждениях, где они наблюдались, проводилась специфическая
гипосенсибилизация «виновными» аллергенами. Однако положительного
результата от проведенного лечения аллергенами не отмечалось, и более
того полностью отсутствовал эффект при попытках элиминации «виновного»
аллергена. У 52 пациентов выявлена непереносимость аспирина и других
нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПП), 24 пациента были
курильщиками, а 74 — курили ранее от 1 до 30 лет. 109 пациентов
принимали стероиды: 70 человек — таблетированные (от 5 до 20 мг
преднизолона) и 39 пациентов — ингаляционные (от 600 до 800 мкг
беклометазона дипропионата). Характеристика обследованных больных
приведена в таблице.
Таблица. Характеристика обследованных пациентов
(X±m)
Контингент обследованных |
Число в общей группе (n) |
Состояние ФВД: ОФВ1 в % от должн. значений |
Возраст, лет |
Длительность заболевания (Тзаб), лет |
Мужчины Женщины Получают стероиды Курильщики Бывшие курильщики Не переносятНСПП Группа сравнения * |
118 278 109 24 74 52 137 |
65,8±1,93 72,8±1,93 71,1±1,86 71,8±4,71 65,1±2,23 75,1±2,27 71,9±1,43 |
41,1±1,22 43,2±0,67 45,9±1,04 39,1±2,33 39,4±1,48 41,9±1,62 42,6±0,87 |
10,1±1,19 9,4±0,45 11,7±0,87 9,4±1,61 9,6±0,86 10,1±1,19 8,7±0,50 |
* Группа сравнения: некурящие, без стероидов и непереносимости НСПП.
Как видно из данных таблицы, обследуемая популяция
больных в целом была довольно разнородной: в ней представлены мужчины и
женщины; курящие, некурящие и бывшие курильщики; принимавшие
кортикостероидные гормоны (в таблетках или аэрозоле) и не принимавшие
их; лица, не переносящие аспирин и другие НСПП; а также субъекты с
повышенной чувствительностью к ряду аллергенов и без нее. Но именно в
этом заключался основной интерес и цель проведения обследования больных и
анализа их историй:
В РАЗНОРОДНОЙ НА ПЕРВЫЙ ВЗГЛЯД ПОПУЛЯЦИИ АСТМАТИКОВ ВЫЯВИТЬ ОБЩИЕ
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ БОЛЕЗНИ И ПОПЫТАТЬСЯ ПОНЯТЬ ЗАКОНЫ ЭВОЛЮЦИИ
АСТМЫ.
Для всего обследуемого контингента была определена обязательная —
стандартная — программа обследования, которая включала: а) исследование
функции дыхания (ФВД); б) проведение фармакологических спирометрических
тестов с беротеком (Бер), адреналином (Адр) и атровентом (Атр); в)
определение времени выведения из дыхательных путей слизи (времени
экспекторации — Тexp); г) оценку длительности заболевания (Tзаб) и д)
обратимости бронхиальной обструкции (ОБО).
Исследование функции дыхания проводилось, как это и принято в практике,
натощак. За 8 ч до обследования больному отменяли симпатомиметики и
холинолитики, а за 12 ч — препараты теофиллина. Определение показателей
ФВД проводилось с помощью компьютерного спирометра в процентах от
должных величин. Поскольку исследования проводились на разных
спироанализаторах, абсолютные результаты приводились к единым должным
величинам и выражались в процентах (Morris J.F., Koski A., Breese J.D.
Normal values and Evaluation of Forced End-Expiratory Flow. Amer. Rev.
Resp. Dis. 1975, 111: 755–762).
Схема проведения фармакологических проб отличалась от обычной, принятой в
клинической практике. Основное отличие заключалось, во-первых, в
последовательности тестирования и, во-вторых, в использовании
фармакологических препаратов.
В медицинской практике последних лет фармакологические тесты проводятся в
основном с селективными бета-2-стимуляторами (беротеком, вентолином и
пр.), снимающими спазм гладкой мускулатуры и тем самым оказывающими
бронхорасширяющий эффект. Совершенно ясно, что спирометрическое
исследование с этими препаратами позволяет оценить только степень спазма
бронхиальной мускулатуры.
Как же количественно оценить выраженность воспалительного отека
слизистой бронхов? Абсолютно очевидно, что для этого необходимо провести
спирометрическое тестирование с лекарственным препаратом, снимающим не
только спазм, но и воспалительный отек. С этой целью можно использовать
адреналин, обладающий, как известно, и бронхорасширяющим, и
противоотечным действием. И применять его следовало бы по определенной
схеме, смысл которой заключается в следующем: вначале необходимо снять
спазм и тонус бронхиальной мускулатуры, полностью связав все
бета-2-рецепторы с помощью беротека, а затем вводить аэрозоль с
противоотечным действием, в данном случае — адреналин. Схема
тестирования выглядела следующим образом:
1) исходное исследование ФВД; 2) ингаляция 0,4 мг (2 дозы) беротека; 3) повторное исследование ФВД через 20 мин; 4) 2-минутная ингаляция 0,1% раствора адреналина гидрохлорида с помощью ультразвукового ингалятора производительностью 0,5 мл/мин и размером частиц не более 5 микрон; 5) повторное исследование ФВД через 10 мин; 6) ингаляция 0,04 мг (2 дозы) атровента; 7) повторное исследование ФВД через 30 мин. |
Идея такой последовательности фармакологического
спирометрического тестирования, как уже говорилось, заключалась в том,
чтобы, оценив вначале степень спазма бронхиальной мускулатуры и связав
все бета-2-рецепторы максимальной (высшей) дозой беротека, определить
затем выраженность воспалительного отека, который снимается адреналином,
стимулирующим альфа-рецепторы микрососудов слизистой. Именно такая
последовательность тестирования дает возможность избирательно оценить
противоотечное действие адреналина.
Кроме того, определенный интерес представлял результат взаимодействия
адреналина и его синтетического производного — беротека в бронхиальном
дереве больных астмой.
Изменения показателей в ответ на ингаляцию беротека и адреналина: «+» —
возрастание, «-» — снижение рассчитывались в процентах от должных
значений, поскольку это позволяет более достоверно оценить степень
обратимости бронхиальной обструкции (Brown R.D., Grattan G.
Reversibility of airflow obstruction. Lancet 1988, 1: 586–587).
Значимыми считались изменения, превышающие 10% от должных величин.
Может возникнуть естественный вопрос: почему же в качестве значимых
изменений была выбрана величина в 10% от должных значений? Ответить на
него можно следующим образом. Если протестировать группу здоровых
субъектов (что, собственно, и было сделано в ранее проведенных
исследованиях (Солопов В.Н., Луничкина И.В., 1990), то оказывается, что
ответ бронхов на бронхорасширяющие агенты достигал у них 10% от должных
(нормальных) величин. Объясняется это довольно просто — снятием тонуса
бронхиальной мускулатуры. Поэтому при любых фармакологических
спирометрических тестах это следует иметь в виду: бронхиальная
мускулатура, как и любая, находится не расслабленной, а в определенной
степени сокращения, являющегося, как известно, физиологическим тонусом.
Обратимость бронхиальной обструкции (ОБО) — показатель, отражающий
способность к восстановлению вентиляционной функции до нормальных
(должных) величин, — рассчитывалась по следующей формуле:
ОБО = ОФВ1исх + ReОФВ1бер + ReОФВ1адр, где
ОФВ1исх — объем форсированного выдоха за первую сек в % от должных величин; ReОФВ1бер — ответ на беротек в % от должных величин; ReОФВ1адр — ответ на адреналин в % от должных величин. |
Таким образом, фармакологическое тестирование
преследовало цель оценить выраженность спазма бронхов и воспалительного
отека слизистой оболочки. Отсутствие ответов на бронхорасширяющий или
противоотечный препарат, как должно быть совершенно ясно, связано или с
механической закупоркой просвета бронхов слизистыми пробками вследствие
нарушения экспекторации, или с необратимой обструкцией.
Степень нарушения экспекторации определялась по показателю Texp —
времени экспекторации, как это было описано выше, с помощью собственного
гемоглобина обследуемых у 75 больных.
Длительность заболевания (Tзаб) оценивалась с момента появления первых
астматических симптомов: постоянного кашля, затруднений дыхания и
приступов удушья, а также уточнялась по документированным историям
болезни.
Ретроспективный анализ историй болезни обследованных пациентов включал
также оценку общего уровня иммуноглобулина E в сыворотке крови и
результатов бактериологического анализа мокроты.
Обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики
и корреляционного анализа. В случае нормального распределения признаков
в группах использовался критерий Стьюдента и рассчитывалась линейная
корреляция. При ненормальном распределении применялись непараметрические
методы: рассчитывался критерий Уилкоксона и корреляция Спирмена (Гланц
С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1999).